Qué enseña el EEG entre la intubación y el primer corte, y por qué conviene estar mirando.
Intubación sin incidencias. El paciente es de edad avanzada y frágil: diabético, hipertenso, algo anémico, con semanas de dolor. Llevo una TCI de propofol y he subido despacio hasta una diana de 2,3 µg/ml, con sufentanilo según el modelo de Gepts a 0,2 ng/ml. Los cirujanos se están lavando, yo canalizo una vía y reviso el respirador. Nadie toca al paciente. Es el momento más tranquilo de toda la anestesia.
Dos minutos después de intubar, levanto la vista hacia el monitor. Lo que vi lo cuento enseguida; antes, por qué estaba mirando.
El sensor ya estaba puesto
Lo había colocado antes de inducir. Entre la intubación y el primer corte hay un hueco que casi todos tratamos como tiempo muerto. Ahí el EEG muestra cómo responde el cerebro a lo que le hemos puesto, sin estímulo quirúrgico de por medio. Si el sensor llega cuando el cirujano ya ha empezado, ese minuto no existe en ningún registro y nadie sabrá nunca que ocurrió.
No existe ningún ensayo que compare poner el sensor antes o después de inducir, así que no puedo decirte que mejore los resultados. Es un argumento de detección: lo que no se registra no se puede ver.
Lo que había en pantalla
[Imagen 1: Trazado del caso en el minuto 2 tras la intubación, con EEG crudo, espectrograma e índice en el momento de la supresión.]
El trazado crudo, la señal eléctrica del cerebro sin procesar, se quedaba casi plano unos segundos y de pronto reaparecía en un brote. Eso es la supresión de brotes, y en quirófano se reconoce a simple vista. El índice (el qCON, en un monitor CONOX) bajó a la vez y cumplió su función. No es la historia de un monitor que falla. Clínicamente, el paciente seguía estable.
Bajé la diana a 0,1, casi parando la perfusión, y fui subiendo despacio hasta 1,8. Estuvo suprimido alrededor de un minuto.
[Imagen 2: Recuperación del trazado tras bajar la diana y subirla hasta 1,8.]
Una diana no es una medida
¿Por qué me di cuenta? No fue por la clínica, porque estaba estable. Tampoco por el gas espirado, porque en intravenosa no lo hay, ni por la dosis, que era la planificada y llevaba diez minutos funcionando sin problemas.
Una diana de 2,3 es lo que un modelo farmacocinético predice para un paciente promedio, y es probable que el tuyo no lo sea. Fiarse de ella sin mirar el EEG es como guiar una noradrenalina por la velocidad de la bomba sin mirar la tensión. En inhalatoria tienes al menos el gas espirado como pista; en intravenosa, el EEG es la única observación directa del efecto. No sabía dónde había caído este cerebro concreto, y eso solo me lo podía decir la pantalla.
La supresión es una señal, no una causa
Cuando aparece supresión pensamos que nos hemos pasado de dosis. A veces es verdad, pero los datos complican esa lectura. La supresión se asocia a más delirio en los estudios; sin embargo, en ENGAGES [1], un ensayo con más de mil pacientes mayores, guiar la anestesia con EEG redujo la supresión de una mediana de 13 a 7 minutos y el delirio no se movió.
¿Cómo caben las dos cosas? Piensa en la fiebre. Acompaña a la infección, pero bajarla con un antitérmico no cura la infección, y nadie concluye que no sirva: es lo que te avisa de que pasa algo. Si reducir la supresión no reduce el delirio, probablemente la supresión no es la causa sino la señal de un cerebro frágil. Shao y colaboradores [2] midieron algo en esa dirección: por cada decibelio que baja la alfa frontal, las probabilidades de suprimirse aumentan 1,33 veces, con una información que va más allá de la edad cronológica.
La alfa se ve en el espectrograma, un mapa de colores donde el tiempo avanza hacia la derecha y cada fila es una frecuencia: es la banda horizontal entre 8 y 12 hercios. En mi paciente era pobre desde el principio, difícil de encontrar. Es una observación de mi registro, no una medida validada, y su significado sigue siendo una hipótesis.
[Imagen 3: Espectrograma con una banda tenue entre 8 y 12 hercios, la alfa, débil desde el inicio.]
Un rato después
Con la cirugía en marcha, el EEG empezó a deteriorarse. La frecuencia había subido y la tensión derivaba hacia abajo, pero aguantaba, porque ya llevaba un poco de noradrenalina. En el campo quirúrgico no se veía nada.
Me acerqué a la pantalla y le pregunté al cirujano qué pasaba. El paciente se me estaba poniendo malo y yo todavía no sabía por qué. La tensión aguantaba porque la sosteníamos nosotros: con suficiente noradrenalina se le puede poner al paciente la cifra que uno quiera. Lo que no se sostiene con una perfusión es un ritmo cortical.
Era un sangrado: litro y medio en dos minutos, con una tensión media en torno a 30, y hubo que dar bolos de adrenalina. El EEG no me diagnosticó una hemorragia, eso me lo dijo el cirujano cuando le pregunté. Fueron dos señales en paralelo, la hemodinámica y el cerebro contando lo mismo a la vez, y ninguna habría bastado sola.
Lo que sí fue solo del EEG es lo que vino después. La primera supresión había durado un minuto y tenía brotes; esta duró varios minutos, con periodos planos mantenidos. Misma palabra, y no se parecen en nada. Cambió también la razón de mis decisiones. Lo primero era restaurar la perfusión cerebral, rápido. A la vez bajé hipnóticos y opioides, no por sobredosis sino porque alimentaban la hipotensión, que era el problema de verdad. La maniobra es la que haría cualquiera; la razón es otra, y la razón decide qué haces después.
[Imagen 4: Captura del monitor en el segundo episodio de BS y correspondiente al sangrado]
Trazado y espectrograma antes que el número
En los dos episodios el índice bajó y en los dos cumplió su función, pero el trazado contaba dos historias distintas. El índice es un resumen, y resumir es tirar información: del trazado crudo al espectrograma se descartan datos, y del espectrograma al número, más. Hight [3] pasó 52 señales de EEG reales de anestesia superficial por cinco monitores comerciales a la vez, y los cinco coincidieron solo en el 31% de los casos.
[Imagen 5: Misma señal de EEG con cinco índices distintos. (Hight, 2023)]
La edad añade otro problema. Purdon [4] midió que el EEG de una persona mayor tiene entre dos y tres veces menos amplitud que el de una joven bajo el mismo anestésico, y sus autores advierten de que los índices comerciales no tienen en cuenta la edad y es probable que sean inexactos en ancianos. Mirar solo el número es como fiarse de la saturación sin ver la onda de pletismografía: sirve, pero no sabes de dónde sale.
Lo que te da el monitor es ver estados cerebrales que ningún otro monitor detecta; algunos, como la supresión o la alfa baja, señalan de forma reproducible a los pacientes que peor evolucionan. Lo que no te da es un dial que diga cuánta anestesia poner ni un escudo contra el delirio. No puedo prometerte menos delirio: los metaanálisis no se ponen de acuerdo.
En la práctica, dos hábitos: ajustar la diana según lo que muestra el trazado y empezar a monitorizar pronto, sobre todo en el paciente mayor o frágil.
El desenlace
Se extubó en quirófano, la escala de delirio Nu-DESC fue negativa a las 12 y a las 24 horas y no recordaba nada. No sé si salió bien gracias al EEG. Sí sé lo que vi en el registro: su alfa, ya pobre al empezar, no volvió a ser la que era. Un buen desenlace no significa que no haya pasado nada.
Aprender a leerlo
La barrera no es la tecnología. A casi ninguno nos han enseñado a leer un trazado. Una revisión reciente [5] recoge que una sesión de 35 minutos mejoró de forma significativa la interpretación en anestesiólogos sin formación previa. Esto se aprende practicando.
Referencias
- Wildes TS, Mickle AM, Ben Abdallah A, et al. Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults undergoing major surgery: the ENGAGES randomized clinical trial. JAMA 2019;321(5):473-483. doi:10.1001/jama.2018.22005
- Shao YR, Kahali P, Houle TT, et al. Low frontal alpha power is associated with the propensity for burst suppression: an electroencephalogram phenotype for a “vulnerable brain”. Anesth Analg 2020;131(5):1529-1539. doi:10.1213/ANE.0000000000004781
- Hight D, Kreuzer M, Ugen G, et al. Five commercial ‘depth of anaesthesia’ monitors provide discordant clinical recommendations in response to identical emergence-like EEG signals. Br J Anaesth 2023;130(5):536-545. doi:10.1016/j.bja.2022.12.026
- Purdon PL, Pavone KJ, Akeju O, et al. The ageing brain: age-dependent changes in the electroencephalogram during propofol and sevoflurane general anaesthesia. Br J Anaesth 2015;115(Suppl 1):i46-i57. doi:10.1093/bja/aev213
- Berger-Estilita J, Saxena S, Gisselbaek M. Advancing electroencephalography education in anesthesiology. Curr Opin Anaesthesiol 2025;38(5):576-583. doi:10.1097/ACO.0000000000001521
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