Hablo de la anestesia libre de opioides, uno de esos temas que divide guardias y congresos.
Conviene recordar de qué hablamos. Emery Brown lo formuló como anestesia general multimodal (Brown, Pavone, Naranjo. Anesth Analg, 2018): construir el estado anestésico combinando fármacos que actúan sobre circuitos y receptores concretos, a dosis más bajas, en vez de depender de un único agente.
El multimodal es el marco. Lo que está en juego es si, dentro de él, mantenemos o quitamos el opioide.
A favor de quitarlo hay datos sólidos: menos náuseas y vómitos postoperatorios, con odds ratios llamativamente bajos (0,27 y 0,22).
El dolor también es algo menor, aunque los propios autores admiten que la diferencia probablemente no cambia nada en la práctica. Dexmedetomidina, ketamina y lidocaína actúan por vías distintas y complementarias.
Pero cada fármaco trae su propio peaje. El ensayo POFA tuvo que bajar primero la dosis y detenerse después, por bradicardia grave y algún caso de asistolia.
Y no hace falta un ensayo para reconocer la escena: el anciano betabloqueado, la frecuencia que ya venía baja, esa pausa incómoda en el monitor que te hace mirar al residente antes que al reloj.
Lo que más nos interpela, sin embargo, es otra cosa.
Muchos de estos estudios excluyen justo a los pacientes que más manejamos: mayores, frágiles, con frecuencia basal baja o cardiológicamente vulnerables. El ensayo de Chassery, por ejemplo, dejó fuera a quienes tenían menos de 60 lpm.
No es un detalle del apartado de métodos. Es el paciente que tenemos delante casi cada semana.
Y hay un punto ciego que casi nadie mide: podemos hacer una anestesia impecable, casi sin opioides, y que el paciente se vaya a casa con una receta que no firmamos ni controlamos. Ahí se juega de verdad el uso persistente.
Nosotros lo vemos así: la pregunta no es opioide sí u opioide no, en abstracto. Es qué anestesia multimodal pueden tolerar ese cerebro y ese corazón concretos, sin buscar un protocolo que valga para todos.
📚 Compartimos el artículo que abre este debate:
A&A Pro-Con Debate: Opioid-Free Versus Opioid-Conventional for Patients Undergoing General Anesthesia.
Cao, Daniels, Hah, Hao. Anesth Analg. 2026;143:21–26.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000007800
¿Qué opináis vosotros? En vuestra práctica habitual, ¿retiráis el opioide o lo mantenéis en el paciente frágil? ¿Qué os hace decidir?
📍 Nos vemos en Madrid
Debates como este nos dan mucho que discutir y aprender juntos. Seguiremos haciéndolo en Anestesia Multimodal Madrid 2026, del 12 al 14 de noviembre, en Rafaelhoteles Atocha.
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