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Introducción La Osteogénesis Imperfecta (OI) es una enfermedad genética que se caracteriza principalmente por una alteración en la síntesis del colágeno tipo I. Esta conectivopatía de repercusión sistémica provoca una acusada fragilidad ósea, deformidades progresivas y una alta inclinación a sufrir fracturas, abarcando además afectación cardiovascular, pulmonar y complejas deformidades craneovertebrales. El manejo perioperatorio y anestésico en estos pacientes constituye una fase crítica debido a sus peculiaridades anatómicas y metabólicas.

Presentación del Caso Mujer de 41 años con OI tipo III, impresión basilar y carcinoma papilar de tiroides, con historial de múltiples transfusiones. Preoperatoriamente, se catalogó como vía aérea de riesgo por la patología craneovertebral y deformidad torácica. Durante la tiroidectomía total, para evitar la subluxación cervical, la intubación orotraqueal se realizó mediante videolaringoscopia asistida, manteniendo estricta neutralidad del eje craneocervical sin hiperextensión. Se documentaron requerimientos anestésicos elevados en el mantenimiento. El posicionamiento requirió cuidado extremo: almohadillado sistemático de prominencias y movilización en bloque para prevenir fracturas. Se administró ácido tranexámico profiláctico para optimizar la hemostasia y contrarrestar la fragilidad capilar, logrando finalmente una educción anestésica y extubación completamente libres de incidencias.

Discusión El abordaje perioperatorio de pacientes con Osteogénesis Imperfecta exige un análisis profundo de los riesgos derivados de su fragilidad ósea y alteraciones del tejido conectivo. La literatura describe una alta sospecha de vía aérea difícil asociada a factores como cuello corto, macroglosia y deformidades craneovertebrales. A diferencia de la técnica quirúrgica estándar para la tiroidectomía, este caso subraya la enseñanza clínica de evitar estrictamente la hiperextensión del cuello, utilizando herramientas avanzadas como la videolaringoscopia para lograr una intubación segura. Desde el punto de vista farmacológico, la literatura recomienda precaución con el uso de suxametonio, dado que las fasciculaciones pueden desencadenar fracturas óseas, y desaconseja el uso rutinario de atropina por su potencial para aumentar la temperatura. Es imperativo mantener un monitoreo continuo de la temperatura debido al hipermetabolismo intraoperatorio, aunque no se ha demostrado una asociación directa con la hipertermia maligna. Adicionalmente, el defecto en el colágeno altera la interacción plaqueta-endotelio y aumenta la fragilidad capilar, elevando la incidencia de sangrado intraoperatorio (10-30%). Este riesgo hemorrágico debe anticiparse sistemáticamente, incluso cuando los estudios de coagulación preoperatorios arrojen resultados dentro de la normalidad.

Conclusiones

• La anticipación de una vía aérea difícil es obligatoria; se debe proscribir la hiperextensión cervical durante las maniobras de intubación.
• El cuidado meticuloso en el posicionamiento del paciente, asegurando el almohadillado de prominencias óseas y una movilización estrictamente en bloque.
• A pesar de contar con estudios analíticos y de coagulación normales en el preoperatorio, el equipo clínico debe estar preparado para manejar un mayor riesgo de sangrado intraoperatorio debido a la fragilidad capilar inherente a la enfermedad.

Introducción La miastenia gravis produce una respuesta impredecible y, habitualmente, aumentada a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, con riesgo de bloqueo residual y complicaciones respiratorias. La monitorización cuantitativa resulta esencial para individualizar su administración y reversión.

Presentación del Caso Mujer de 39 años, 71 kg, ASA II, con miastenia gravis MGFA IIa en tratamiento con piridostigmina 30 mg cada 12 horas, mantenida el día de la cirugía, programada para colecistectomía laparoscópica. No presentaba síntomas bulbares, compromiso respiratorio ni crisis miasténicas previas. Se realizó anestesia general con fentanilo, propofol, sevoflurano y remifentanilo. La función neuromuscular se monitorizó cuantitativamente mediante aceleromiografía (TOFscan) en el nervio cubital derecho, con TOF ratio basal del 100%. Tras rocuronio 0,5 mg/kg, a los 8 minutos, el recuento TOF era 0. No se administraron dosis adicionales. Al finalizar la intervención, aproximadamente una hora después, el TOF ratio era del 65%. Se administraron 200 mg de sugammadex, alcanzándose un TOF ratio del 97% antes de la extubación. Permaneció dos horas en reanimación sin debilidad ni complicaciones respiratorias y posteriormente pasó a planta.

Discusión Una dosis cercana a la dosis convencional de intubación produjo bloqueo completo y prolongado, confirmando la sensibilidad de estos pacientes. La monitorización cuantitativa permitió evitar redosificaciones, identificar el bloqueo residual y verificar una recuperación adecuada tras sugammadex. La valoración clínica aislada no habría permitido determinar con la misma precisión la recuperación neuromuscular.

Conclusiones En la miastenia gravis, los bloqueantes neuromusculares deben administrarse en dosis reducidas y tituladas. La monitorización neuromuscular cuantitativa y la confirmación de un TOF ratio superior a 0,9 antes de la extubación son fundamentales para minimizar el riesgo de bloqueo residual y complicaciones respiratorias.

Introducción La resección de paragangliomas funcionantes comporta riesgo de inestabilidad hemodinámica. Su coexistencia con drepanocitosis exige controlar la respuesta catecolaminérgica preservando la perfusión tisular y evitando la falcización.

Presentación del Caso Mujer de 55 años con drepanocitosis homocigota (HbSS), crisis vasooclusivas recurrentes e hipertensión secundaria a paraganglioma retroperitoneal funcionante de 3,7 × 2,8 cm, situado entre duodeno y vena cava inferior. Asociaba enfermedad renal crónica y valvulopatías. Ingresó cuatro días antes de la intervención para optimización del control tensional mediante intensificación del tratamiento antihipertensivo habitual, introducción posterior de betabloqueo con atenolol, expansión volémica oral (4,5 L de agua y 5 g de NaCl diarios) y eritroaféresis preoperatoria. Se realizó resección robótica bajo anestesia general y monitorización arterial invasiva con análisis de onda de pulso. La fluidoterapia se guio mediante índice cardíaco y variación del volumen sistólico, buscando mantener la euvolemia. La hipertensión intraoperatoria precisó clevidipino hasta 20 ml/h. Tras el clampaje tumoral se produjo una hipotensión transitoria, resuelta espontáneamente sin vasopresores, seguida de nueva hipertensión que requirió reiniciar clevidipino. Se evitaron hipoxemia, hipotermia, acidosis e hipovolemia. Se transfundió un concentrado de hematíes ante hemoglobina preoperatoria de 9 g/dL y comorbilidad cardiovascular, persiguiendo un umbral restrictivo según PBM con Hb objetivo en torno a 10 g/dL. Persistió hipertensión postoperatoria pese al tratamiento, con metanefrinas plasmáticas y Doppler renal normales.

Discusión Se han publicado casos de coexistencia de drepanocitosis y feocromocitoma en pacientes obstétricas, así como una serie de cuatro pacientes con drepanocitosis y paragangliomas abdominales. Se ha propuesto una asociación fisiopatológica entre hipoxia crónica y variantes somáticas de EPAS1/HIF-2α. La vasoconstricción catecolaminérgica genera contracción plasmática y la hipovolemia, en HbSS, falcización. La escasa evidencia anestésica específica exige equilibrar control tensional y euvolemia, evitando hipoperfusión y sobrecarga hídrica.

Conclusiones La preparación adrenérgica y hematológica y la fluidoterapia guiada por monitorización avanzada permiten individualizar el manejo perioperatorio.

Introducción La modulación autonómica es vital en cirugía de alto riesgo; en escenarios de extrema complejidad fisiológica, como el síndrome de isquemia-reperfusión (trasplante renal) y el estrés térmico (cirugía citorreductora HIPEC), los parámetros hemodinámicos tradicionales resultan insuficientes. Presentamos una serie de casos donde el índice NOL (Nociception Level) permitió objetivar el estrés transoperatorio, guiando una titulación farmacológica precisa y segura bajo un esquema multimodal.

Caso 1 (Trasplante renal donante cadavérico) Alto riesgo de isquemia-reperfusión. El NOL caracterizó la respuesta nociceptiva durante la reperfusión. Integrar dexmedetomidina al esquema TIVA (con ketamina, lidocaína y magnesio) moduló la descarga simpática, atenuando la inflamación y optimizando las condiciones para la viabilidad del injerto.

Caso 2 (Trasplante renal, donante vivo) Isquemia fría corta. La monitorización del tono simpático mediante NOL guió ajustes analgésicos precisos; esto permitió optimizar el esquema multimodal reduciendo opioides, garantizando una reperfusión con estabilidad hemodinámica y autonómica.

Caso 3 (Cirugía Citorreductora HIPEC) Paciente bajo quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. La titulación anestésica guiada por monitorización multimodal (incluyendo NOL) permitió aislar la respuesta al trauma quirúrgico, logrando un control nociceptivo superior con excelente evolución intra y postoperatoria.

Discusión El valor clínico del NOL dependió del contexto: en el injerto cadavérico, diferenció la vasoplejía del déficit analgésico; en el donante vivo, optimizó la analgesia ahorradora de opioides; y en la HIPEC, separó la activación simpática térmica de la nociceptiva. Por su diseño multiparamétrico, mantiene fiabilidad en la monitorización intraoperatoria.

Conclusiones El índice NOL complementa la monitorización tradicional al traducir la respuesta autonómica en datos medibles. Su interpretación contextualizada respalda la toma de decisiones clínicas, impulsando una anestesia de precisión adaptada a los retos fisiológicos de la cirugía mayor.

Introducción El test de Wada es un procedimiento invasivo empleado en la evaluación de pacientes con epilepsia para determinar la lateralización del lenguaje, la función mnésica, localizar el foco epileptógeno y evaluar su resección. Consiste en cateterizar selectivamente la arteria carótida interna (acceso femoral) y la administración intraarterial de un hipnótico para inhibir funcional y transitoriamente un hemisferio cerebral. Se ha reportado el uso de propofol hace años, pero clásicamente se utiliza amobarbital. No hay literatura que describa los cambios en la matriz de densidad espectral (DSA) tras la administración intraarterial de propofol. Presentamos un caso en el que se analizan estos cambios electroencefalográficos (EEG) durante un test de Wada realizado con propofol.

Material y Métodos · Caso Clínico Paciente de 40 años con encefalitis de Rasmussen izquierda (foco epileptógeno en hemisferio izquierdo), de inicio a los 7 años. Durante todo el procedimiento, se monitorizó el EEG de forma continua, utilizando un sensor BIS bilateral BIS™ (Medtronic LLC, Mansfield, MA, USA) en posición bifrontal, con especial atención a los índices y al DSA en cada fase.

Resultados Se muestran los momentos clave en varias imágenes y se discute su relación con la monitorización del EEG y la clínica:

• Estado basal: Índice bajo. No asimetrías destacables. SEF 20.
• Propofol 10 mg hemisferio izquierdo (foco epileptógeno): Caída del brazo contralateral; inicio tests clínicos.
• 2 min post propofol: SEF izquierdo 3 puntos inferior. Caída MF.
• 15 min post propofol: Ondas lentas bilaterales.
• 1 min post administración Propofol 8 mg hemisferio derecho (sano): Pocos cambios (dosis, mayor actividad contralateral…).
• 10 min post propofol: Recuperación parcial bilateral.

Discusión y Conclusión La monitorización del DSA durante el test de Wada con propofol permite visualizar cambios electroencefalográficos entre ambos hemisferios y correlacionarlos con la clínica. El efecto del propofol durante el test de Wada es similar al del amobarbital.

Introducción En el trasplante hepático el dolor postoperatorio es intenso y los opioides intravenosos pueden acumularse. La disposición del sufentanilo parece conservada en la cirrosis no complicada, sin datos en la cirrosis complicada, la fase anhepática o la disfunción del injerto. La morfina intradural prolonga la analgesia, pero se asocia a depresión respiratoria tardía. El sufentanilo intradural, muy lipofílico, actúa en minutos y durante pocas horas. No hemos identificado series en receptores de trasplante hepático.

Presentación del Caso Serie de tres varones con cirrosis complicada (58-69 años; Child-Pugh A5, A6 y B7) sometidos a trasplante hepático ortotópico. Antes de la inducción, con pruebas convencionales (plaquetas 145.000-211.000/mm³, INR 0,95-1,22, fibrinógeno 209-280 mg/dl; criterios previos: >100.000/mm³, <1,4 y >200 mg/dl) y viscoelásticas, se administraron 5 µg de sufentanilo intradural sin diluir (L3-L4/L4-L5). No se emplearon heparina ni antifibrinolíticos. El seguimiento neurológico fue de 48 horas.

Discusión No hubo hematoma espinal ni focalidad neurológica. El remifentanilo intraoperatorio total fue de 0,83-1,37 mg, con fentanilo intravenoso adicional en dos pacientes. La EVA durante las primeras 6 horas en UCI fue 0-2 en reposo y 2-3 con tos, con 2-6 mg de morfina intravenosa (PCA a demanda, sin perfusión basal) en 24 horas. La extubación ocurrió entre 1 h 50 min y 4 h 15 min tras el ingreso en UCI, sin depresión respiratoria. La corta duración del efecto intradural parece facilitar la analgesia intraoperatoria y postoperatoria inmediata; sin embargo, la analgesia posterior probablemente no dependa de la técnica. Con n=3 y sin control, no puede atribuirse ahorro de opioides.

Conclusiones En pacientes con hemostasia seleccionada, el sufentanilo intradural (5 µg) fue viable y no se asoció a complicaciones neuroaxiales ni respiratorias. Estos datos solo permiten plantear la hipótesis de ahorro de opioides y extubación precoz. Se propone un ensayo aleatorizado de sufentanilo intradural (5 µg) frente a analgesia intravenosa multimodal.

Introducción El dolor postoperatorio del trasplante renal requiere un enfoque multimodal adaptado al receptor y orientado a limitar los opioides. El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) proporciona analgesia somática de la pared abdominal, complementando la analgesia sistémica.

Presentación del Caso Varón de 69 años, con enfermedad renal crónica avanzada de causa no filiada e hipertensión arterial, sometido a trasplante renal de donante fallecido mediante incisión de Gibson en fosa ilíaca derecha. Tras la inducción anestésica y antes de la incisión, se realizó un bloqueo TAP derecho ecoguiado. Mediante avance anteroposterior de la aguja, se administraron 20 ml de ropivacaína al 0,375 % (75 mg) entre los músculos oblicuo interno y transverso abdominal, confirmando la difusión interfascial. La analgesia intraoperatoria incluyó perfusión de remifentanilo, dexametasona (8 mg), paracetamol (1 g) y metamizol (2 g). En el postoperatorio se inició una perfusión preparada con tramadol (150 mg) y metamizol (4 g), prevista para 24 horas y retirada anticipadamente por buen control del dolor. Las valoraciones del dolor durante las primeras 24 horas mostraron una puntuación de 0 en la escala visual analógica, sin necesidad de rescates analgésicos ni complicaciones relacionadas con el bloqueo.

Discusión El TAP actúa sobre el componente somático del dolor incisional y complementa, sin sustituirla, la analgesia sistémica. Los estudios en trasplante renal sugieren una reducción del dolor y del consumo de opioides, aunque con resultados heterogéneos. En este caso, la evolución fue favorable, pero el tratamiento concomitante impide cuantificar la aportación específica del bloqueo.

Conclusiones La incorporación del TAP se acompañó de excelente control del dolor registrado, ausencia de rescates y retirada precoz de la perfusión. Esta experiencia favorable invita a evaluar sistemáticamente su contribución analgésica y su posible efecto ahorrador de opioides.

Introducción El silencio electrocerebral intraoperatorio (ECS) es un hallazgo raro y preocupante, con evolución clínica poco documentada. El EEG intraoperatorio permite ajustar anestésicos y prevenir la consciencia, pero también refleja el estado cerebral global. El manejo de eventos profundos inesperados, como el ECS sin colapso hemodinámico, está escasamente descrito. Este caso ilustra una disociación extrema entre estabilidad sistémica y colapso cerebral.

Presentación del Caso Varón de 77 años, ASA IV, programado para hemicolectomía derecha. Presentaba obesidad mórbida, cardiopatía, EPOC, SAHS, diabetes y fragilidad. La inducción se realizó con titulación cuidadosa guiada por EEG y monitorización de nocicepción (NOL). Durante la cirugía presentó hipertensión severa, tratada con clevidipino. A los 75 minutos, el EEG evolucionó de un patrón anestésico estable a supresión-brote y, posteriormente, a silencio isoeléctrico completo, sin causa aparente. Se suspendieron inmediatamente todos los anestésicos. El EEG permaneció silente, sin respuesta autonómica al dolor. La intervención, convertida a laparotomía abierta, continuó por necesidad terapéutica sin administración de hipnóticos ni analgésicos, guiada exclusivamente por la supresión EEG persistente. Se realizaron pruebas de imagen (TC sin contraste, angiografía y estudio de perfusión) sin hallazgos agudos. En la URPA, la actividad cerebral reapareció progresivamente y el paciente despertó estable, sin recuerdo intraoperatorio. Las primeras 24 horas fueron normales. Al segundo día desarrolló delirio hiperactivo con fluctuaciones durante 72 horas. Los EEG posteriores mostraron enlentecimiento difuso, sin crisis epilépticas. Fue dado de alta a los 7 días con MoCA normal (27/30). Un mes después presentaba deterioro cognitivo leve (MoCA 24), sugiriendo una secuela neurológica sostenida.

Discusión El caso representa un fallo extremo de resiliencia cerebral, posiblemente relacionado con fragilidad neural, baja reserva cognitiva e «inercia neuronal»: incapacidad para reactivar redes tras una inhibición profunda. Los anestésicos pudieron actuar sinérgicamente sobre circuitos talamocorticales y del sistema reticular activador, induciendo un estado patológico de inhibición estable. Se descartó sobredosis accidental tras revisión de bombas e infusiones. La monitorización EEG fue clave para detectar el evento y evitar errores diagnósticos. El caso subraya la necesidad de una anestesia de precisión guiada por neurofisiología, integrando monitorización simultánea de hipnosis (EEG) y nocicepción (NOL), dado el riesgo de disociación autonómico-cortical.

Conclusiones La suspensión de la anestesia se basó exclusivamente en el EEG. Este caso demuestra que el EEG es esencial para la seguridad del paciente, no solo para prevenir la consciencia intraoperatoria, sino también para detectar eventos cerebrales profundos y guiar el manejo crítico en tiempo real.

Introducción La Miopatía Central Core es una miopatía congénita que produce debilidad de predominio proximal y axial e hipotonía. Existe susceptibilidad a Hipertermia Maligna.

Presentación del Caso Mujer de 28 años con Miopatía Central Core y secuelas motoras, escoliosis intervenida y restricción pulmonar grave. Necesidad de VMNI nocturna a demanda programada para colecistectomía laparoscópica. Sin afectación miocárdica. Valorada por Neumología, se inicia terapia VNI sistemática los días previos a la cirugía.

Intervención Monitorización standard. TOF (T4/T1) basal 65%. Preparación previa de la estación anestésica libre de halogenados. Preoxigenación (FiO2 80%) y administración, en bolus fraccionados, de OFA bolus 5ml (ketamina 1mg/ml + dexmedetomidina 1mcg/ml + lidocaína 1% 50mg), propofol 140mg y rocuronio 15mg iv. Sin opioides. Cormack IIB, posterior conexión a ventilación mecánica. Bloqueo TAP bilateral preincisión con infiltración preperitoneal. Dexketoprofeno 50mg y dexametasona 4mg. Estabilidad hemodinámica. Educción y administración de sugammadex 200mg, extubación precoz y conexión inmediata a su VNI, siendo trasladada a Reanimación despierta y sin dolor. Alta a sala de hospitalización a las 8 horas post-IQ y a domicilio a las 48 horas sin complicaciones. Se indicó VMNI previa, se preparó la estación libre de halogenados con dantroleno disponible y se evitó la succinilcolina. La inducción se hizo con bolos fraccionados de ketamina, dexmedetomidina, lidocaína, propofol y rocuronio (Cormack IIB sin incidencias). El mantenimiento fue con propofol TCI guiado por BIS y TOF, bloqueo TAP bilateral, dexketoprofeno y dexametasona. Se revirtió con sugammadex y se colocó la VNI inmediatamente tras la extubación.

Discusión Con reserva ventilatoria mínima, la estrategia multimodal con anestesia regional (bloqueos fasciales en este caso) permite reducir requerimiento de hipnóticos, opioides y mejorar mecánica respiratoria.

Conclusiones La OFA fue segura y eficaz en una paciente de alto riesgo de complicaciones respiratorias. La planificación multidisciplinar debería considerarse en pacientes con enfermedad neuromuscular y restricción grave.

Introducción El hipo crónico (más de un mes) es infrecuente pero invalidante: insomnio, fatiga, pérdida de peso, desnutrición e impacto psicosocial, amplificados en el paciente obeso con SAOS. La cirugía bariátrica manipula el hiato diafragmático y puede irritar el nervio frénico y el arco reflejo del hipo; aun así, el hipo crónico post-bariátrico apenas está descrito.

Presentación del Caso Varón de 36 años con obesidad mórbida y SAOS grave con CPAP, intervenido de bypass gástrico en Y de Roux en junio de 2022. Desde agosto de 2022 presentó hipo crónico refractario a baclofeno, clorpromazina y pregabalina, con TC abdominal y endoscopia digestiva alta normales. En noviembre de 2024, tras 27 meses de síntomas, se realizó bajo anestesia general un bloqueo izquierdo, en punción única, del ganglio estrellado y del nervio frénico con lidocaína al 2 % (5 + 5 mL). Se obtuvo una remisión mantenida del hipo durante el seguimiento.

Discusión El efecto de la lidocaína dura 1–2 horas: su farmacología no explica la remisión mantenida. Proponemos un mecanismo neuromodulador: la interrupción transitoria del arco reflejo «reinicia» un circuito hiperexcitable, revirtiendo la sensibilización central y periférica que perpetuaba el hipo. Los dos únicos casos comparables publicados requirieron bloqueos repetidos o bilaterales y adyuvantes (metilprednisolona, dexmedetomidina). Nuestro paciente respondió a un único bloqueo ipsilateral con anestésico local solo, en un contexto especialmente exigente: obesidad mórbida, SAOS grave y anatomía post-bariátrica.

Conclusiones Hasta donde sabemos, es el primer caso de remisión mantenida de un hipo crónico postoperatorio tras un único bloqueo combinado estrellado-frénico. Cuando fracasa el tratamiento farmacológico multimodal, la anestesia regional deja de ser solo analgesia y pasa a ser neuromodulación: una intervención breve, de bajo coste y con efecto duradero.

Introducción ANI (Analgesia Nociception Index) y NOL (Nociception Level Index) son índices autonómicos de nocicepción que no siempre concuerdan. Describimos un episodio con cambio coincidente del EEG.

Presentación del Caso Varón de 68 años, ASA III, con hipertensión y apnea obstructiva del sueño, programado para hemicolectomía derecha laparoscópica. TIVA con propofol y remifentanilo en TCI, monitorizado con EEG en crudo, matriz de densidad espectral (DSA), qCON/qNOX (Conox), ANI y NOL. Estrategia multimodal: lidocaína (1 mg/kg/h), magnesio, dexmedetomidina y ketamina ajustados, paracetamol y bloqueo TAP bilateral. Se actuó ante NOL superior a 15 durante más de 2-3 minutos y ANI en torno a 60 (criterio clínico propio). Durante la manipulación mesentérica, el ANI descendió de 62 a 35 y el NOL aumentó de 10 a 32. El DSA y el EEG en crudo mostraron en tiempo real alpha dropout con delta arousal. El qCON pasó de 50 a 40 y luego a 55; el qNOX, de 55 a 66 y 61. La concentración efecto de propofol fue estable, sin alteración hemodinámica. Descartadas interferencias, se subió la concentración efecto de remifentanilo a 0,5 ng/mL y, al cesar el estímulo, ANI y NOL se normalizaron en segundos. No se repitió; la movilización y la ligadura vascular mostraron cambios menores similares.

Discusión El EEG mostró una menor activación cortical, coincidente con la respuesta autonómica y sin expresión hemodinámica. El qCON descendió, probablemente por el aumento de delta, y aislado podría interpretarse como mayor hipnosis. La coincidencia no implica causalidad: dexmedetomidina, ketamina, lidocaína y magnesio pueden modificar EEG e índices autonómicos, siendo este caso el de un solo paciente.

Conclusiones La caída del ANI y la subida del NOL coincidieron con alpha dropout y delta arousal, sin cambios hemodinámicos. Combinar índices autonómicos y lectura del EEG puede detectar nocicepción que la hemodinámica no refleja.

Introducción La nefrectomía abierta de riñón en herradura poliquístico plantea alta complejidad quirúrgica y analgésica. En enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, es importante evitar nefrotóxicos y restringir opioides sistémicos por riesgo de acumulación de metabolitos y depresión respiratoria. Presentamos su manejo integral mediante anestesia multimodal personalizada.

Presentación del Caso Mujer de 50 años con ERC avanzada en prediálisis (FG ≈ 15 mL/min/1,73 m², creatinina ≈ 3,5 mg/dL), EPOC y tabaquismo severo, programada para nefrectomía bilateral abierta de riñón en herradura poliquístico. Se colocó catéter epidural L3-L4 y analgesia preventiva IV. Inducción y mantenimiento TIVA con propofol/remifentanilo en TCI guiados por electroencefalografía y monitorización de nocicepción (qNOX/NOL). Se asoció perfusión continua de lidocaína (1 mg/kg/h), dexmedetomidina (0,3 µg/kg/h), ketamina (0,3 mg/kg/h) y sulfato de magnesio (10 mg/kg/h, ajustado por eliminación renal), junto con bolos epidurales de lidocaína + sufentanilo y levobupivacaína. Tras estabilidad hemodinámica intraoperatoria, se extubó en quirófano sin dolor (EVA 0). Se mantuvo analgesia epidural elastomérica postoperatoria, retirándose el catéter tras su finalización al primer día postoperatorio, con deambulación precoz, EVA 0-2 y sin AINE ni opioides mayores sistémicos.

Discusión El abordaje multimodal fundamentado en la sinergia farmacológica permite reducir las dosis individuales y la toxicidad. La ERC avanzada exige una estricta personalización: la monitorización objetiva de la hipnosis y la nocicepción ayudó a titular las dosis mínimas efectivas y a prevenir la sobredosificación. Es crucial ajustar los fármacos de eliminación renal, como el magnesio. El bloqueo epidural fue un pilar central y contribuyó a la recuperación precoz.

Conclusiones En este caso, una estrategia multimodal con monitorización de la hipnosis y la nocicepción y analgesia epidural se asoció a EVA 0-2 y deambulación precoz, sin AINE ni opioides mayores sistémicos en el postoperatorio.

Introducción La monitorización de la profundidad anestésica mediante pEEG, especialmente analizando el ritmo alfa (8-12 Hz), puede arrojar información sobre la sincronía talamocortical y su equilibrio excito-inhibitorio, lo que se ha relacionado con proteger frente a estímulos nociceptivos y favorecer la recuperación neurocognitiva. El seguimiento dinámico de la onda alfa puede permitir ajustar fármacos y personalizar la anestesia, teniendo en cuenta las diferencias individuales entre pacientes.

Presentación del Caso Se compara el manejo anestésico de dos hermanos gemelos de 49 años programados para hemicolectomía derecha laparoscópica bajo TIVA con propofol y remifentanilo, además de perfusión de lidocaína y dexmedetomidina. El Paciente 1 (estilo de vida saludable, sin comorbilidades, normopeso) mantuvo una onda alfa robusta y estable durante todo el procedimiento; requirió mayores dosis de propofol para sostener esta actividad, logrando un plano anestésico adecuado y una gran estabilidad hemodinámica. En cambio, el Paciente 2 (obeso, sedentario, fumador, diabético e hipertenso) precisó menores niveles de propofol, pero mostró una atenuación marcada de la onda alfa, mayor labilidad en la profundidad anestésica, inestabilidad hemodinámica y un despertar prolongado.

Discusión La comparación entre dos pacientes genéticamente tan similares permite plantearnos cómo la presencia de malos hábitos y distintas comorbilidades podría afectar la respuesta cerebral al acto anestésico y debilitar la potencia alfa, lo que se relaciona con menor reserva cognitiva y mayor riesgo de delírium postoperatorio. La monitorización guiada por objetivos electroencefalográficos permite ajustar fármacos a la respuesta neurofisiológica individual, superando el control hemodinámico convencional.

Conclusiones La comparación entre ambos casos pone de relieve la influencia de factores extrínsecos en la dinámica cerebral bajo anestesia general. La onda alfa destaca como un marcador dinámico esencial de la reserva neuronal. Su monitorización continua posibilita una anestesia más personalizada, optimizando el uso de fármacos y reduciendo potencialmente complicaciones neurocognitivas.

Introducción El broncoespasmo intraoperatorio grave exige un diagnóstico diferencial rápido entre causas mecánicas, hiperreactividad bronquial y anafilaxia. La ausencia de hipotensión o manifestaciones cutáneas puede dificultar el reconocimiento de una reacción de hipersensibilidad.

Presentación del Caso Varón de 35 años, 68 kg, sano, deportista, vapeador activo y con tos seca matutina recurrente, programado para biopsia de lesión polipoidea de cuerda vocal bajo anestesia general. La inducción incluyó midazolam 2 mg, fentanilo 200 µg, propofol 200 mg, lidocaína 60 mg y rocuronio 50 mg. Tras sustituir un tubo endotraqueal n.º 8 por uno n.º 7 a petición quirúrgica, presentó, 12 minutos después de administrar rocuronio, broncoespasmo grave sin hipotensión ni manifestaciones cutáneas, con silencio auscultatorio, presión pico limitada a 40 cmH₂O, volumen corriente de 260 ml y SpO₂ mínima del 90 %. Se declaró emergencia, se solicitó ayuda y se utilizó la ayuda cognitiva SENSAR. Se administraron salbutamol, hidrocortisona 100 mg, ketamina 60 mg y adrenalina intravenosa en tres bolos separados cinco minutos, con dosis acumulada de 0,5 mg, asociándose profundización anestésica con sevoflurano hasta 1,4 CAM. Se consiguió mejoría parcial, completándose la biopsia y trasladándose intubado a UCI. La persistencia de mecánica obstructiva y la dificultad para controlar la sedación retrasaron la extubación hasta el cuarto día, con recuperación clínica completa al séptimo. No se obtuvo triptasa al no existir sospecha inicial de anafilaxia. Dos semanas después del alta, el estudio alergológico mostró prick test positivo para rocuronio y negativo para cefazolina, lidocaína, dexametasona, fentanilo y propofol.

Conclusiones Un broncoespasmo grave aislado puede constituir la manifestación predominante de hipersensibilidad perioperatoria. La ausencia de signos cutáneos o compromiso hemodinámico no excluye este diagnóstico y puede retrasar la investigación etiológica específica.