En este caso clínico presentamos una cirugía de anestesia multimodal en un paciente de 72 años
que se sometió a una prostatectomía laparoscópica robótica con el robot Da Vinci. El paciente
tenía antecedentes de hipertensión arterial y un diagnóstico de cáncer prostático, con un peso de
78 kg y su estatura de 1,74 metros, clasificado como ASA II.
Previo a la inducción, durante el proceso de colocación y monitorización del paciente se administró
una perfusión de dexmedetomidina (0,9 mcg/kg/hora) y sulfato de magnesio (15 mg/kg/hora)
aproximadamente durante 10 – 15 minutos. Posteriormente la inducción anestésica se llevó a cabo
mediante una combinación de fármacos con lidocaína (80 mg), fentanilo (100 mcg), propofol (100
mg) y rocuronio (70 mg). Este proceso fue guiado por monitorización con EEG procesado (BIS) y
monitorización de la función neuromuscular (TOF). La intubación orotraqueal se realizó sin
complicaciones con un Cormack I.
Como analgesia preventiva antes de la incisión quirúrgica se administró un bolo de ketamina (0,3
mg/kg), además de paracetamol (1 g) y antiinflamatorios como dexketoprofeno (50 mg) y
dexametasona (8 mg). Ademas se administró ácido tranexámico (1 g) como antifibrinolítico.
Durante la cirugía, se llevó a cabo una monitorización exhaustiva, que incluyó EEG procesado con
DSA y BIS mantenido entre 40 – 60 y monitorización de la nocicepción con ANI (Analgesia
Nociception Index) mantenido entre 50 – 70, además de un TOF con un recuento post-tetánico
(PTC) < 5. Esto permitió una titulación precisa de la profundidad anestésica, de la nocicepción y del
bloqueo neuromuscular, aspecto crítico en procedimientos como este que requieren una
inmovilidad total debido a la naturaleza de la cirugía laparoscópica y robótica.
Para el mantenimiento, se utilizó sevoflurano al 1 – 1,5%, (aprox. 0,5 – 0,7 CAM), ajustándose según
DSA y los valores de BIS entre 40 y 60. La perfusión continua incluyó diversos fármacos, como
dexmedetomidina (0,7 – 0,3 mcg/kg/hora), sulfato de magnesio (5 mg/kg/hora), lidocaina (1 mg/
kg/hora), remifentanilo a dosis bajas (0,05 – 0,02 mcg/kg/min), y rocuronio (0,5 mg/kg/hora). Estos
componentes permitieron controlar la nocicepción y estrés quirúrgico durante la cirugía. Se
administraron bolos puntuales adicionales de sulfato de magnesio (200 mg cada uno) y lidocaina
en respuesta a estímulos nociceptivos detectados en el monitor de ANI.
Se retiró la dexmedetomidina y sulfato de magnesio 20 minutos antes del despertar, y se
suspendió el remifentanilo y rocuronio 5 minutos antes de la extubación. Al finalizar la cirugía se
infiltraron los puertos de laparoscopia con 10 ml de Levobupivacaína al 0,25%. La reversión del
bloqueo neuromuscular intenso, según TOF, se realizó con 400 mg de sugammadex (4 mg/kg)
debido a la perfusión continua de rocuronio.
El despertar se realizó de una manera suave con un rápido retorno a la consciencia, y se
administraron 3 mg de cloruro mórfico de rescate (0,5 mg/kg) para la analgesia postoperatoria.
Aspectos Destacados del Caso
Como se puede ver este caso clínico resalta varios aspectos cruciales en el manejo de la anestesia
multimodal:
- La dexmedetomidina se utilizó estratégicamente, dado que su acción comienza a partir de los 15
- 30 minutos, lo que requirió una dosis única mínima de fentanilo en la inducción para la
intubación orotraqueal, que no se repitió. - El monitor de nocicepción fue esencial para evaluar el balance entre el simpático y el
parasimpático, especialmente al utilizar varios fármacos que actúan en la cadena nociceptiva,
tanto via ascendente como descendente. Se mantuvo un índice por encima de 50 y por debajo
de 70 para titular la dosis mínima eficaz de fármaco para control del estrés quirúrgico. - El uso puntual de bolos de sulfato de magnesio y lidocaína fue integral para el manejo de la
nocicepción, como alternativa a los bolos de fentanilo, y mantener la hemodinamia y el control
del sistema nervioso autónomo del paciente durante todo el procedimiento. - Fundamental en este caso el bloqueo neuromuscular intenso (PTC < 5) mediante una perfusión
continua de rocuronio, y una perfusión baja y controlada de remifentanilo para garantizar la
inmovilidad del paciente durante los procedimientos robóticos, donde incluso el más mínimo
movimiento puede ser peligroso.
Sin duda, este caso clínico ejemplifica el tipo de casos y experiencias detalladas que los
participantes encontrarán en nuestro curso virtual y en las próximas jornadas que tenemos
preparadas. Estas oportunidades de aprendizaje ofrecerán una visión profunda y enriquecedora
sobre cómo implementar de manera práctica estrategias anestésicas multimodales sin opiáceos en
casos clínicos reales, brindando a los anestesiólogos la capacidad de mejorar la atención al
paciente perioperatorio y optimizar los resultados en todo tipo de cirugías.
Estamos comprometidos en compartir el conocimiento y experiencias valiosas en el campo de la
anestesia multimodal y la monitorización para beneficio de la medicina perioperatoria y el
bienestar final de los pacientes ¡Esperamos contar contigo!